イブA錠の重篤な副作用で発症したかもしれない2度の無菌性髄膜炎について、副作用被害救済制度に申請してから約1ヶ月経過した頃、Pmda（医薬品医療機器総合機構）から電話がありました。
提出した書類に不備はなく、受理されたとのことでした。ε-(´∀｀*)ﾎｯ
その上で、追加の提出書類があるとの連絡で、作成して送っていただけますか？との確認がありました。
もちろん、「提出します！」と答え、私の了承が得られたので、その詳しい内容は郵送します、とのことでした。
追加書類の提出を終えたので、その経緯を綴ります。
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「イブA錠」についての申立書の作成・提出依頼の文書が届いた。
電話を受けてから数日後、Pmdaから速達の配達証明で封書が届きました。
ご丁寧に返信用封筒も入っています。
切手代がかからないのが素直に嬉しい。
追加で提出する書類は、「イブA錠」についての申立書、と書いてあります。
詳しい説明は、
～抜粋～
市販薬を使用された場合、請求者様ご自身から、服用状況を書面にてお申し出いただいております。
「イブA錠」につきまして、下記の点について記載した申立書をカイカ様が作成し、ご署名、押印のうえ、ご提出をお願いいたします。
（紙の種類や書式等は問いませんので、何かしらの紙に以下の項目をご記載いただければ、申立書となります。）
その内容ですが、
- 医薬品名
- 使用された日
- 使用方法と使用量
- 使用理由
- ご署名、押印
となっています。
ふむふむ、なるほど。
書き方の例も書かれているので、とても分かりやすいです。
早速作成します！
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Wordで申立書を作成。
私の場合、1回目の無菌性髄膜炎と2回目とでは1年以上間があいており、連続で飲んでいたわけではないので、2期間それぞれの記載が必要になります。しかし、紙は1枚にまとめても2枚でもいいです、という説明もありました。
そうはいっても、雛形があれば簡単なのですが、
（紙の種類や書式等は問いませんので、何かしらの紙に以下の項目をご記載いただければ、申立書となります。）
というのが自由過ぎて、さてどうやって書こうかなぁと少し考えました。
まぁ、あまり悩んでも時間ばかり取られるので、何となくそれっぽく作ってみました。もしどなたかの参考になれればと、その内容も記録として残しますね。
1枚に収まる内容だったので、下記のように作成しました。
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平成○年○月○日 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 「イブA錠」についての申立書 お世話になります。 記 ①平成○年○月の使用について 医 薬 品 名：イブA錠 ②平成○年○月の使用について 医 薬 品 名：イブA錠 以上 住所、氏名を記入 |
しっかり内容を確認したのち、手書きの署名と押印をして返信用封筒へ。
ポストへ投函してきました。
そんなに難しい内容ではないので、すぐに作業を終えられました。
無事に受理されますように！
今回のまとめ
Pmdaから届いた書面に、詳しく書き方が載っているので、とても作成しやすかったです。
しかも、返信用封筒入りで切手不要！地味に嬉しい！（ケチくさい）
もしかしたら今後も追加書類等の連絡があるかもしれませんが、その際にはまた記録として残そうと思います。
