副作用被害救済制度申請後の途中経過。追加書類の提出依頼きました。

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イブA錠の重篤な副作用で発症したかもしれない2度の無菌性髄膜炎について、副作用被害救済制度に申請してから約1ヶ月経過した頃、Pmda(医薬品医療機器総合機構)から電話がありました。

提出した書類に不備はなく、受理されたとのことでした。ε-(´∀`*)ホッ

その上で、追加の提出書類があるとの連絡で、作成して送っていただけますか?との確認がありました。

もちろん、「提出します!」と答え、私の了承が得られたので、その詳しい内容は郵送します、とのことでした。

追加書類の提出を終えたので、その経緯を綴ります。

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「イブA錠」についての申立書の作成・提出依頼の文書が届いた。

電話を受けてから数日後、Pmdaから速達の配達証明で封書が届きました。

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ご丁寧に返信用封筒も入っています。

切手代がかからないのが素直に嬉しい。

 

追加で提出する書類は、「イブA錠」についての申立書、と書いてあります。

詳しい説明は、

~抜粋~

市販薬を使用された場合、請求者様ご自身から、服用状況を書面にてお申し出いただいております。

「イブA錠」につきまして、下記の点について記載した申立書をカイカ様が作成し、ご署名、押印のうえ、ご提出をお願いいたします。

(紙の種類や書式等は問いませんので、何かしらの紙に以下の項目をご記載いただければ、申立書となります。)

その内容ですが、

  • 医薬品名
  • 使用された日
  • 使用方法と使用量
  • 使用理由
  • ご署名、押印

となっています。

ふむふむ、なるほど。

書き方の例も書かれているので、とても分かりやすいです。

早速作成します!

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Wordで申立書を作成。

私の場合、1回目の無菌性髄膜炎と2回目とでは1年以上間があいており、連続で飲んでいたわけではないので、2期間それぞれの記載が必要になります。しかし、紙は1枚にまとめても2枚でもいいです、という説明もありました。

そうはいっても、雛形があれば簡単なのですが、

(紙の種類や書式等は問いませんので、何かしらの紙に以下の項目をご記載いただければ、申立書となります。)

というのが自由過ぎて、さてどうやって書こうかなぁと少し考えました。

まぁ、あまり悩んでも時間ばかり取られるので、何となくそれっぽく作ってみました。もしどなたかの参考になれればと、その内容も記録として残しますね。

1枚に収まる内容だったので、下記のように作成しました。

平成○年○月○日

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
健康被害救済部 給付課
副作用給付第一係 御中

「イブA錠」についての申立書

お世話になります。
先日ご依頼のありました、「イブA錠」についての申立書は下記の通りです。
よろしくご査収くださいますよう、お願いいたします。

①平成○年○月の使用について

医 薬 品 名:イブA錠
使用した日:平成○年○月○日~平成○年○月△日
使用方法と使用量:痛みが酷い時に1回2錠服用。
平成○年○月○日は、1日に1回飲んだ。
平成○年○月△日は、服用間隔4時間以上あけて、1日に2回飲んだ。
使 用 理 由:頭痛のため
署  名:  名前を手書きで記入   印

②平成○年○月の使用について

医 薬 品 名:イブA錠
使用した日:平成○年○月○日
使用方法と使用量:痛みが酷い時に1回2錠服用。1日に1回飲んだ。
使 用 理 由:頭痛のため
署  名:  名前を手書きで記入   印

                                以上

住所、氏名を記入

しっかり内容を確認したのち、手書きの署名と押印をして返信用封筒へ。

ポストへ投函してきました。

そんなに難しい内容ではないので、すぐに作業を終えられました。

無事に受理されますように!

今回のまとめ

Pmdaから届いた書面に、詳しく書き方が載っているので、とても作成しやすかったです。

しかも、返信用封筒入りで切手不要!地味に嬉しい!(ケチくさい)

もしかしたら今後も追加書類等の連絡があるかもしれませんが、その際にはまた記録として残そうと思います。

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